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免疫出生缺陷（Inborn errors of immunity，IEI）：是一类因免疫系统遗传缺陷或先天发育不全造成免疫功能障碍所致的免疫缺陷病，目前临床已发现559种，且发现数量逐年升高，约有80%的该类疾病在5岁以内起病，成为儿科/新生儿科的一组重要疾病。

IEI主要包括T细胞和B细胞缺陷，一般在出生数周或数月后才有明显临床症状，可以通过造血干细胞移植或药物干预得到有效治疗，强有力的证据表明在无症状期进行早期干预可获得较好的治疗效果。

其中，重症联合免疫缺陷病（SCID）和X连锁无丙种球蛋白血症（XLA）是两种具有代表性的类型。

- SCID 是IEI中最严重的类型，由多种单基因突变引起，以T淋巴细胞数量或功能严重缺失为特征，或伴有B淋巴细胞、NK细胞数量异常，导致体液免疫、细胞免疫同时存在严重缺陷，患儿自身无法建立正常的免疫系统。

- XLA 是一种以B细胞发育障碍、免疫球蛋白合成严重不足为特征的IEI。患儿多在生后4-12个月开始出现反复的化脓性细菌感染，以呼吸道感染最为常见。免疫球蛋白替代治疗（IVIG）可控制大多数XLA患儿的感染症状，可迅速改善全身状况。

近日，实践指南联合工作组联合美国过敏、哮喘与免疫学院（ACAAI）及临床免疫学协会（CIS）等多家权威机构，正式发布了《2025年IEI实践指南》。基于近年来大量的循证医学证据，对包括SCID和XLA在内的数十种IEI的诊断、评估和管理进行了全面而系统的更新，旨在为临床提供最前沿、最规范的诊疗指导。

新指南，新亮点：SCID管理策略的精细化

新指南的发布，正值全球新生儿SCID筛查广泛推行、基因治疗取得突破性进展的关键时期。新指南不仅巩固了既有共识，更引入了多项重要更新：

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诊断标准更精准

指南采纳了原发性免疫缺陷治疗联盟（PIDTC）2022年更新的SCID诊断标准，明确区分了典型SCID、非典型/渗漏性（leaky）SCID和Omenn综合征的精确指标（如T细胞计数、初始T细胞比例、母体植入、基因型等），使早期分类和后续治疗选择更有据可依。

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治疗路径更清晰

• 移植时机被空前强调：指南明确推荐，在感染发生前（尤其是3.5月龄前）进行造血干细胞移植（HSCT），是提高患儿生存率的关键，凸显了新生儿筛查的“时效性”价值。
• 基因治疗地位提升：对于特定基因型（如ADA、IL2RG、DCLRE1C、RAG1缺陷）的SCID患者，基因治疗已被列为与HSCT并列的根治性选择。新指南详细介绍了新一代更安全的载体和低强度预处理方案的最新临床试验进展，为缺乏合适供体的患者带来了新希望。
• 精准预防感染：对SCID 患儿在免疫重建前的感染预防推荐更加具体，包括针对肺孢子菌、真菌、疱疹病毒及呼吸道合胞病毒（RSV）的预防用药方案。

XLA：长期管理策略的优化与患者生活质量的关注

对于XLA这类需要终身管理的疾病，新指南的关注点从“控制感染”深化为“全面管理，提升生命质量”。

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个体化治疗成为核心

指南指出，免疫球蛋白替代疗法（IgRT）的剂量并非一成不变。维持“无感染状态”所需的IgG谷浓度因人而异。因此，治疗目标应从“ 达到某个固定数值”转向“实现个体临床无感染”，并定期评估调整。

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关注突破性感染与并发症

新指南特别提醒，即使进行规范的IgRT，部分患者仍可能出现突破性细菌感染或罕见感染（如播散性弯曲菌、螺杆菌感染）。此时，应考虑联合抗生素预防。同时，指南加强了对慢性肺病（如支气管扩张）、自身免疫性疾病和恶性肿瘤等长期并发症的监测建议。

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强调患者生活质量与心理健康

  《2025年IEI实践指南》专门增设章节，强调使用标准化工具评估患者（及其家庭）的生活质量和心理健康。对于患有XLA等慢性病的患者，这标志着临床关怀从单纯的生物学指标，扩展到全面的身心健康和社会功能。

新生儿筛查：从“可选”到“必需”的公共卫生策略

指南以大量数据为基础，将新生儿SCID筛查的地位提升到了前所未有的高度，并提供了详细的实施与解读框架。

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筛查效益的强有力证据

指南系统回顾了自美国各州及全球多国推行新生儿SCID筛查以来的数据。结果显示，基于人群估摸的新生儿筛查使SCID患儿的诊断中位年龄从过去的5-6个月大幅提前至出生后2周内。这使得在感染发生前（关键窗口期）进行根治性治疗（如HSCT）的比例从不足20%提升至80%以上，5年总体生存率从约60%跃升至超过90%。这一数据被指南视为支持筛查的最核心证据。

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标准化筛查与随访流程

• 首选方法：指南明确推荐使用T细胞受体切除环（TREC）定量检测作为新生儿SCID的一线筛查方法，最佳采血时间为出生后24-48小时。

• 阳性结果解读与分流：新指南提供了清晰的决策路径。对于低TREC结果，强调必须立即启动临床免疫学评估（包括淋巴细胞亚群分析）和紧急保护性隔离，同时进行基因检测以明确病因。指南特别指出，TREC筛查也能有效识别非SCID的T细胞淋巴细胞减少症（如22q11.2缺失综合征、CHARGE综合征等），对这些患儿的早期管理同样具有重要价值。

• 假阳性与假阴性的管理：指南承认筛查存在局限性（如极低出生体重儿可能出现假阳性），并提供了具体的复核与排除流程。同时提醒，TREC筛查可能漏检部分“ 渗漏性”非典型SCID或伴有B细胞/NK细胞异常的SCID，因此临床高度怀疑时不能仅凭筛查阴性结果而排除诊断。

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筛查范围的未来展望

指南探讨了扩大筛查病种的可行性。除了SCID，XLA 因其明确的B细胞发育早期阻滞，成为通过检测κ-删除重组环（KREC） 进行新生儿筛查的强有力候选病种。初步研究显示，KREC筛查对XLA具有高敏感性和特异性，能实现症状前诊断，避免反复感染导致的不可逆器官损伤。此外，指南也提及了利用串联质谱技术筛查腺苷脱氨酶（ADA）缺乏症等代谢性免疫缺陷的可能性。

这份汇聚全球智慧的最新指南，不仅为SCID和XLA患儿点亮了更明亮的生命之光，也标志着IEI的管理正式进入了“精准化、个体化、规模化”的新时代。

参考文献：Orange,J.S, et al.(2026).2025 Inborn errors of immunity practice parameter.Annals of Allergy, Asthma and Immunology, 136(4), 426-493.e1.